ศูนย์ประกันสุขภาพ

วิธีการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย

• เจ็บป่วยทั่วไป
• เจ็บป่วยฉุกเฉิน
• กรณีอุบัติเหตุ
• การส่งต่อเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

เจ็บป่วยทั่วไป

เข้ารับการรักษาพยาบาลที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง(รพ.สต.)แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ 

• บัตรประจำตัวประชาชน หรือ บัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้(เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร{ใบเกิด} หรือ บัตรประกันสุขภาพ{บัตรทอง}ถ้ามี)

หมายเหตุ : ปัจจุบันมีนโยบายใช้บัตรประจำตัวประชาชนแทนบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศแล้ว ทั้งนี้ ควรเข้ารับบริการในวัน เวลาราชการ หรือเวลาที่หน่วยบริการกำหนดไว้

เจ็บป่วยฉุกเฉิน การวินิจฉัยว่า เจ็บป่วยฉุกเฉิน แพทย์จะพิจารณาตามข้อบ่งชี้ ดังนี้

• โรคหรืออาการของโรคที่มีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต หรืออันตรายต่อผู้อื่น
• โรคหรืออาการของโรคที่มีลักษณะรุนแรง ต้องรักษาเป็นการเร่งด่วน
• โรคที่ต้องผ่าตัดด่วน หากปล่อยไว้จะเป็นอันตรายต่อชีวิต
• โรคหรือลักษณะอาการของโรคที่คณะกรรมการกำหนด

ทั้งนี้ แพทย์จะพิจารณาจากความดันโลหิต ชีพจร อาการของโรค การวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษาและความเร่งด่วน ในการรักษารวมทั้งคำนึงถึงการรับรู้ของผู้รับบริการที่มีต่อการป่วยด้วย

แนวทางการใช้สิทธิ คือ เข้ารับการรักษากับหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการที่อยู่ใกล้ที่สุด แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้(เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร{ใบเกิด} หรือ บัตรประกันสุขภาพ{บัตรทอง}ถ้ามี)

กรณีฉุกเฉิน 

สามารถเข้ารับบริการที่หน่วยบริการอื่นที่เข้าร่วมโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นอกเหนือหน่วยบริการประจำได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ปัจจุบัน มีนโยบายใช้บัตรประจำตัวประชาชนแทนบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

กรณีอุบัติเหตุ

ผู้มีสิทธิสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่หน่วยบริการอื่นนอกเหนือหน่วยประจำครอบครัวได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีแนวทางปฏิบัติดังนี้

กรณีได้ประสบอุบัติเหตุทั่วไป ควรเข้ารับการรักษายังหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการฯ และอยู่ใกล้ที่สุด แจ้งความประสงค์ขอใช้สิทธิพร้อมแสดงเอกสารประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้(เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร{ใบเกิด} หรือ บัตรประกันสุขภาพ{บัตรทอง}ถ้ามี)

กรณีประสบภัยจากรถ ผู้มีสิทธิสามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ ต่อเนื่องจากค่าเสียหายเบื้องต้นที่กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยจากรถ หรือบริษัทประกันภัยเป็นผู้จ่าย 

กรณีเข้ารับการรักษายังหน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการ แจ้งใช้สิทธิพร้อมหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือหลักฐานอื่นใดที่ทางราชการออกให้และมีรูปถ่าย(หากเป็นเด็กใช้สูติบัตร) สำเนา พ.ร.บ.รถที่ประสบภัยหากมีความเสียหายเกินค่าเสียหายเบื้องต้น ให้ผู้ป่วยสำรองจ่ายแล้วไปรับคืนจากบริษัทประกันภัยของคู่กรณี (กรณีได้ข้อยุติว่ารถคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด)

กรณีเข้ารับการรักษายังหน่วยบริการที่ไม่เข้าร่วมโครงการ แจ้งใช้สิทธิพร้อมหลักฐานประกอบได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้(เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร{ใบเกิด}) สำเนา พ.ร.บ.รถที่ประสบภัย ติดต่อสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อประสานหาเตียงรองรับ ในการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพต่อเนื่องหากมีความเสียหายเกินค่าเสียหายเบื้องต้น ให้ผู้ป่วยสำรองจ่ายแล้วไปรับคืนจากบริษัทประกันภัยของคู่กรณี (กรณีได้ข้อยุติว่ารถของคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด)

หมายเหตุ : ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ไม่ได้กำหนดให้โรงพยาบาลเรียกเก็บแทนผู้ประสบภัย

การส่งต่อเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

เข้ารับการรักษา ณ หน่วยบริการตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ แจ้งความจำนงเพื่อขอใช้สิทธิทุกครั้ง พร้อมทั้งแสดงบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้(เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร{ใบเกิด} หรือ บัตรประกันสุขภาพ{บัตรทอง}ถ้ามี) หากการรักษาพยาบาลครั้งนั้นเกินศักยภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการปฐมภูมิจะพิจารณาส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพที่สูงกว่าตามภาวะความจำเป็นของโรค